住院病歷書寫內容及要求

條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第二條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時內入出院 記錄、24 小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完 成；24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成，24 小時 內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成。

第三條 入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關的陽性或陰性資料等。 1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、

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可能的原因或誘因。 2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主

要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變 發(fā)展情況。

3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關系。

4．發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院 內、外接受檢查與的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷 和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5．發(fā)病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、 飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn) 病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、 食物或過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。 1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、 等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接 觸史，有無冶游史。

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2．婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有 無子女等。女性患者記錄經帶胎產史，初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔 天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病， 有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌 象、脈象等。

（七）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈 搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其 器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）， 直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

（八）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其 結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所 作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 （十）初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所 作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列 出可能性較大的診斷。 （十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第四條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多 次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主 訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中

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要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫 本次入院的現(xiàn)病史。

第五條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內入出 院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第六條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內入院 死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡 時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原 因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第七條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程 所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、 重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī) 師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患 者及其近親屬告知的重要事項等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片相關規(guī)定執(zhí)行。 病程記錄的要求及內容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 的次病程記錄，應當在患者入院 8 小時內完成。首次病程記錄的 內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

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1．病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查 進行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有 鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2．擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診 斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步 診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)， 鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)措施及中醫(yī)調護等。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連 續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人 員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄 時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書 寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次 病程記錄。 日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、 鑒別診斷、當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成。內容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分 析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

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主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房 的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方 藥的分析及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不 確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班 記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于 接班后 24 小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī) 師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師 會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包 括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前 書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24 小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉 出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

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診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計 劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病 情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情 況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結 束后 6 小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救 時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救 時間應當具體到分鐘。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種 診斷、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完 成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患 者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是 否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的 記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和 目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會

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診申請發(fā)出后 48 小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā) 出后 10 分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄 內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時 間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí) 行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所 作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱 和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關 情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手 術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及 應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術 方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職 務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患 者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在 病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般 情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行 麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉 醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及 處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、

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術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉 醫(yī)師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經 過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24 小時內完成。 特殊情況下由助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁 書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、 手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護 士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、 手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進 行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、 器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應 當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日 期

一般拿出院總結，讓醫(yī)院的主治醫(yī)生寫證明，然后去辦公室蓋章。此外，你需要看看你是什么樣的疾病。必要的信息可以復制到醫(yī)院檔案里，因為你住院了，信息就在箱子里。

首先，在不同地方報銷醫(yī)療費用需要辦理哪些手續(xù)

1.當?shù)蒯t(yī)院出具的出院總結、發(fā)票和用藥清單。

（二）本人身份證、醫(yī)療保險卡及單位出具的各類醫(yī)療證明（需加蓋公司公章），非企業(yè)保險除外；

3.當?shù)蒯t(yī)院出具的轉診證明需由主治醫(yī)師出具，經主治醫(yī)師主任簽字后，再到醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室辦理轉診證明。各地醫(yī)療報銷低于當?shù)蒯t(yī)療報銷

10%，如果沒有當?shù)蒯t(yī)院出具的轉院證明，將少報20%。把以上資料帶到當?shù)蒯t(yī)保辦，當天就能拿到錢。

第二，事故發(fā)生后醫(yī)生開了什么證明

我們需要醫(yī)院病歷、診斷證明、出院證明、出院發(fā)票、醫(yī)院拍的x光片，以及交通事故責任證明和傷者的個人信息。交通事故傷員住院時，需要在住院期間保留病歷卡和醫(yī)療費用發(fā)票。請拿到護理費用支付憑證（這通常是收款數(shù)據(jù)，但沒有正式發(fā)票）、醫(yī)療費用支付清單（需要醫(yī)院蓋章）、出院總結（由醫(yī)生填寫）和所有檢查項目的報告。當我因車禍受傷后出院時，我注意到醫(yī)院出具了以下書面證明：住院期間的護士人數(shù)；2.出院后是否需要護理；（以上兩項涉及未來護理費用的計算）出院后的休息時間；（本項涉及喪失工作的后續(xù)費用的計算）需要多少后續(xù)醫(yī)療費用，例如拆除內固定；（本項目涉及后續(xù)費用的計算）出院后應加強營養(yǎng)。（該項目涉及計算隨后的營養(yǎng)成本）。

農村合作醫(yī)療在其他地方有報銷嗎

各地農村合作醫(yī)療經當?shù)蒯t(yī)療保險申請批準后，可報銷。當您在不同地點住院時，需要先向投保地點的保險申請，經批準后即可報銷，否則投保地點不予報銷。經投保地批準后，攜帶住院病歷、住院發(fā)票、費用清單、疾病診斷、出院總結、身份證、戶口簿、合作醫(yī)療賬簿及轉帳手續(xù)，到醫(yī)療保險結算窗口指定報銷醫(yī)院報銷。

一般拿著出院小結，找醫(yī)院的主治醫(yī)生寫證明，然后去辦公室蓋章。另外需要看你是什么樣的疾病，必要的資料可以去醫(yī)院檔案室復印，因為你是住院的，資料都在病例里。

，異地就醫(yī)報銷需要辦理哪些手續(xù)

1. 各地醫(yī)院開具的出院總結、發(fā)票及用藥清單。

2、本人身份證、、單位出具的不同醫(yī)療證明(需蓋公司公章)，如非企業(yè)保險則不需;

3.當?shù)蒯t(yī)院出具的轉診證明需要由主治醫(yī)師出具，然后由主治醫(yī)師主任簽字，再到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理轉診證明。異地醫(yī)療報銷比本地醫(yī)療報銷少

10%，如果沒有當?shù)蒯t(yī)院出具的轉院證明，則少報20%。帶上以上資料到當?shù)蒯t(yī)保辦就可以辦理，并且當天就可以拿到錢。

第二，事故出院后醫(yī)生開了什么證明

我們需要醫(yī)院病歷、診斷證明、出院證明、出院發(fā)票、醫(yī)院拍的x光片，以及交通事故責任證明和受傷者的個人信息。交通事故傷員住院時需要保存好病歷卡，住院期間的醫(yī)療費用發(fā)票，請領取護理費用支付憑證(這一般是收款資料，沒有正式發(fā)票)，醫(yī)療費用支付清單(需要醫(yī)院蓋章)，出院總結(醫(yī)生填寫)和所有檢查項目的報告。車禍損傷出院時，注意到醫(yī)院出具以下書面證明:住院期間護士人數(shù);2. 出院后是否需要護理;(以上兩項涉及未來護理費用的計算)出院后休息時間;(本分款涉及損失工作的后續(xù)費用的計算)需要多少后續(xù)醫(yī)療費用，例如取出內固定物;(此項目涉及后續(xù)費用的計算)出院后應加強營養(yǎng)。(本項目涉及后續(xù)營養(yǎng)費用的計算)。

農村合作醫(yī)療在外地是否有報銷

異地農村合作醫(yī)療經當?shù)蒯t(yī)療保險申請批準后，可以報銷。在異地住院就醫(yī)時，需先向參保地保險提出申請，經批準后方可報銷，否則參保地不予報銷。經參保地批準后，攜同住院病歷、住院發(fā)票、費用清單、疾病診斷、出院摘要、身份證、戶口簿、合作醫(yī)療賬簿及轉帳手續(xù)到指定報銷醫(yī)院辦理醫(yī)保結算窗口報銷。

醫(yī)療保險報銷流程

首先，申請人需要辦理報銷申請手續(xù)，然后提交報銷所需的相關申請材料，并在被保險人要求的社?；鸸芾砭稚鐣Ｕ戏志炙诘靥峤徊牧?。

行政管理部門受理部門在收到申請人的報銷申請后，自收到申請材料之日起5日內對申請人提供的申請材料進行審核，并決定終受理結果。

申請材料不正確或不完整的，受理部門將通知申請人，要求其在5日內準備所需材料，并對材料中的錯誤內容予以改正。

申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5日內完成補正工作。逾期不作更正，申請將被撤回。

如限期內補正材料齊全，可在深圳醫(yī)保報銷有效期內重新申請。

如果驗證流程正確，即完成報銷申請，申請人在收到《社會保險醫(yī)療費用報銷單》后即可報銷。

報銷醫(yī)療保險需要哪些材料

1. 身份證或社?？ㄔ?

2. 指定醫(yī)療機構專家出具的疾病診斷證明原件;

3、門診病歷、檢查、化驗結果報告等原始醫(yī)療資料;

4、財政、稅務統(tǒng)一的醫(yī)療機構門診收費收據(jù)原件;

5. 醫(yī)院計算機打印的門診費用清單或醫(yī)生付款人的原件;

6、指定藥店:稅件銷售統(tǒng)一發(fā)票和電腦打印清單原件;

7、如為代辦，需提供代辦人身份證原件