住院病歷書寫內(nèi)容及要求

條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第二條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時內(nèi)入出院 記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內(nèi)完 成；24 小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內(nèi)完成，24 小時 內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。

第三條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關的陽性或陰性資料等。 1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

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可能的原因或誘因。 2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主

要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變 發(fā)展情況。

3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關系。

4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院 內(nèi)、外接受檢查與的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷 和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5．發(fā)病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、 飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn) 病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、 食物或過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、 等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接 觸史，有無冶游史。

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2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有 無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔 天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病， 有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌 象、脈象等。

（七）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈 搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其 器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）， 直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（八）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 （九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其 結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所 作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 （十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所 作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列 出可能性較大的診斷。 （十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第四條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多 次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主 訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中

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要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫 本次入院的現(xiàn)病史。

第五條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出 院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第六條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院 死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡 時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原 因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第七條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程 所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、 重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī) 師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患 者及其近親屬告知的重要事項等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片相關規(guī)定執(zhí)行。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 的次病程記錄，應當在患者入院 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的 內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

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1．病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查 進行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有 鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2．擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診 斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步 診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)， 鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)措施及中醫(yī)調(diào)護等。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連 續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人 員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄 時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書 寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次 病程記錄。 日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、 鑒別診斷、當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分 析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

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主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房 的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方 藥的分析及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不 確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班 記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于 接班后 24 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī) 師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包 括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前 書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn) 出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

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診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計 劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病 情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情 況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結 束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救 時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救 時間應當具體到分鐘。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種 診斷、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完 成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患 者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是 否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的 記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和 目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會

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診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā) 出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄 內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時 間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí) 行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所 作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱 和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關 情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手 術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及 應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術 方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職 務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患 者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在 病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般 情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行 麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉 醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及 處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、

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術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉 醫(yī)師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng) 過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24 小時內(nèi)完成。 特殊情況下由助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁 書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、 手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護 士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、 手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進 行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、 器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應 當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日 期

體檢項目有哪些？

1. 手術檢查

手術檢查意味著醫(yī)生會觀察并觸摸皮膚和脊柱是否有病變。

2. 體檢

體格檢查主要是醫(yī)生通過壓迫、聽診等方式對心、肝、肺、脾、腎、膽進行系統(tǒng)檢查。

3、血常規(guī)

19 項血常規(guī)分析。常規(guī)血液檢查可檢測血液問題并評估骨髓功能，幫助確定臨床急慢性感染和病毒性疾病，幫助了解貧血的存在和分類，并幫助診斷出血性疾病。

4.肝功能

主要檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素四項，系統(tǒng)檢查各類肝炎、腫瘤等肝臟健康狀況。

5.心電圖

這是檢查參加移民體檢的人的心臟是否健康，主要是檢查參加移民體檢的人是否有心律失常的情況。此外，心電圖對于心肌缺血等非心血管疾病也有一定的參考價值。

6.排尿常規(guī)

尿比重、尿pH、尿白細胞、尿亞硝酸鹽、尿蛋白、尿糖、尿酮、尿膽素原、尿膽紅素、尿潛血、尿紅細胞鏡檢、尿白細胞鏡檢、尿管型定性鏡檢、上皮細胞、無機鹽、蛋白質(zhì)。定期尿液分析對于診斷泌尿系統(tǒng)疾病和監(jiān)測效果非常重要。尿糖檢測作為糖尿病篩查和疾病診斷的指標。并可觀察到一些全身性疾病的異常表現(xiàn)。在顯微鏡下觀察尿沉渣，發(fā)現(xiàn)細胞、管型、晶體、、寄生蟲等病理成分，對泌尿系統(tǒng)疾病進行定位、鑒別診斷和預后判斷。

7. 胸部X光檢查

也就是說，X光檢查的目的主要是檢查肺部的健康狀況。現(xiàn)在，如果您計劃懷孕或已經(jīng)懷孕，請注意不要進行胸部 X 光檢查，因為這可能會對孩子的健康產(chǎn)生不利影響。

8. 一般檢查

用測量儀器測量人體的身高、體重、血壓，科學判斷體重是否正常、血壓是否正常。

以上是健康體檢條目的解答。如果您能幫助我，我將不勝感激。另外，為了不影響體檢結果，請前休息，避免劇烈運動和情緒波動，保證充足的睡眠，洗個熱水澡，如果做過手術，請隨身攜帶相關病歷和相關資料。移民體檢當天上午禁食、禁水。

開休學證明的流程具體如下：

1.告知學校想辦理休學證明，時間向?qū)W校領導提交個人休學申請書，說明休學的原因，咨詢是否符合休學的條件；

2.領取休學申請表，學校會給家長三份學生休學申請表。家長按照要求內(nèi)容認真填寫，也可以讓學校老師代替填寫；

3.醫(yī)院出診斷證明，孩子生病或意外傷害需要休學，必須有醫(yī)院的診斷書，診斷書需要縣級以上醫(yī)院開具；

4.原學校蓋章，家長拿著孩子的醫(yī)院診斷書和休學申請表到孩子所就讀的學校進行蓋章；

5.縣教育局審核，學校領導簽字蓋章后，拿著申請休學的材料等到本縣學生學籍管理科室進行審批，簽字蓋章并留一份休學申請表，讓縣學籍科室管理員網(wǎng)上進行審核；

6.回原學校，家長拿著縣教育局蓋章后的休學申請表和醫(yī)院診斷書到孩子就讀的學校，找孩子學校的學籍管理員進行網(wǎng)上學籍提交申請，對學籍進行備注說明；

7.注銷休學備注，待孩子需要入學的時候，家長要記得到學校的學籍管理員那里進行學籍更改去掉休學備注。

學生因疾病不能參加軍訓的有：

1.已明確診斷患有先天性心臟病者，如風心病，心肌炎，腦血管畸形等疾病不能參加軍訓。

2.(青少年型)冠心病患者、有急性胰腺炎病史的人不能參加軍訓。

3.學生患傳染病正在傳染期者不能參加軍訓。

4.患有、過敏性等呼吸道疾病者不能參加軍訓。

5.身體有骨折或有受損者不能參加軍訓。

6.其他異常情況如電解質(zhì)紊亂(低鉀等)、女性月經(jīng)期間身體不適者不能參加軍訓。

醫(yī)院對醫(yī)生開具病假單規(guī)定還是比較嚴格的，醫(yī)生必須親自診斷后，方可簽署病假證明。并且，醫(yī)生簽署的病假單，要有醫(yī)生簽字蓋章，方可生效。醫(yī)生不得開虛假的病假單、如果一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴肅處理。有困難可以找我們！