核心診斷:明確寫出疾病名稱(需符合國際疾病分類 ICD-10 標(biāo)準(zhǔn)),如 “右肺下葉性肺炎”“2 型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩薄把甸g盤突出癥(L4-L5 節(jié)段)”,避免 “感冒”“腰腿疼” 等非規(guī)范表述。
醫(yī)療建議:根據(jù)病情給出具體建議,常見類型包括:
休息建議:如 “建議臥床休息 1 周,避免劇烈活動(dòng)”“需全休 2 周,期間避免重體力勞動(dòng)”;
建議:如 “繼續(xù)口服 XX (劑量 / 頻次),1 周后復(fù)診”“建議住院進(jìn)一步完善檢查及”;
特殊建議:如 “暫不適宜從事高空作業(yè) / 駕駛工作”“需專人陪護(hù)(因肢體活動(dòng)障礙)”。
根據(jù)病情確定:
急性疾?。簩τ诟忻?、發(fā)燒、腹瀉等急性疾病,醫(yī)生一般會開具 1-2 周的診斷證明書。比如普通感冒,醫(yī)生可能會根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度,開具 1 周左右的休息證明,此時(shí)診斷證明的有效期通常就是 1 周左右。
慢性疾?。合窀哐獕?、糖尿病等慢性疾病,病情相對穩(wěn)定,醫(yī)生可能會開具 1-3 個(gè)月的診斷證明書。例如,糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定后,醫(yī)生可能會開具 3 個(gè)月的診斷證明,用于定期復(fù)查和取藥等。
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醫(yī)院診斷證明上必須包含以下信息:
患者基本信息:包括姓名、性別、年齡、職別等,部分醫(yī)院還可能要求填寫身份證號碼、聯(lián)系方式等。
診斷信息:
疾病標(biāo)準(zhǔn)全稱:使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,準(zhǔn)確、完整地書寫疾病名稱,遵循國際疾病分類(ICD)編碼系統(tǒng)的規(guī)范,如 “急性心肌梗死”“胃潰瘍” 等。
診斷依據(jù):簡要描述支持診斷的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果,如 “血常規(guī)提示白細(xì)胞升高,胸部 CT 示右肺下葉炎癥”。
診斷日期:填寫作出診斷的具體日期。
建議:根據(jù)病情需要與實(shí)際可能,給出相應(yīng)的建議,如(寫明名稱、劑量、用法、療程等)、手術(shù)、康復(fù)、休息時(shí)間、隨訪要求等。
醫(yī)師信息:診療醫(yī)生簽字,以證明診斷證明的真實(shí)性。
醫(yī)院蓋章:需加蓋醫(yī)院 “診斷證明專用章” 或醫(yī)務(wù)科公章,未蓋章的診斷證明無法律效力。