核心診斷:明確寫(xiě)出疾病名稱(chēng)(需符合國(guó)際疾病分類(lèi) ICD-10 標(biāo)準(zhǔn)),如 “右肺下葉性肺炎”“2 型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩薄把甸g盤(pán)突出癥(L4-L5 節(jié)段)”,避免 “感冒”“腰腿疼” 等非規(guī)范表述。
醫(yī)療建議:根據(jù)病情給出具體建議,常見(jiàn)類(lèi)型包括:
休息建議:如 “建議臥床休息 1 周,避免劇烈活動(dòng)”“需全休 2 周,期間避免重體力勞動(dòng)”;
建議:如 “繼續(xù)口服 XX (劑量 / 頻次),1 周后復(fù)診”“建議住院進(jìn)一步完善檢查及”;
特殊建議:如 “暫不適宜從事高空作業(yè) / 駕駛工作”“需專(zhuān)人陪護(hù)(因肢體活動(dòng)障礙)”。
未按規(guī)定提供相關(guān)材料:患者未攜帶有效身份證件、病歷資料等必要文件,或者委托他人辦理時(shí)未提供符合要求的授權(quán)委托書(shū)及被委托人身份證明等,醫(yī)院可能無(wú)法為其開(kāi)具診斷證明。
涉及違法違規(guī)或不符合倫理要求:例如,患者要求開(kāi)具用于非醫(yī)療目的的虛假證明,如幫助他人騙取保險(xiǎn)、請(qǐng)假等,或者開(kāi)具的證明內(nèi)容違反倫理道德和法律法規(guī),醫(yī)生應(yīng)予以拒絕。
根據(jù)病情確定:
急性疾?。簩?duì)于感冒、發(fā)燒、腹瀉等急性疾病,醫(yī)生一般會(huì)開(kāi)具 1-2 周的診斷證明書(shū)。比如普通感冒,醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度,開(kāi)具 1 周左右的休息證明,此時(shí)診斷證明的有效期通常就是 1 周左右。
慢性疾?。合窀哐獕骸⑻悄虿〉嚷约膊?,病情相對(duì)穩(wěn)定,醫(yī)生可能會(huì)開(kāi)具 1-3 個(gè)月的診斷證明書(shū)。例如,糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定后,醫(yī)生可能會(huì)開(kāi)具 3 個(gè)月的診斷證明,用于定期復(fù)查和取藥等。
醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性與準(zhǔn)確性要求:疾病名稱(chēng)需遵循《國(guó)際疾病分類(lèi)》(ICD-10/ICD-11)或國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)指南的標(biāo)準(zhǔn)命名,確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、相關(guān)機(jī)構(gòu)(如保險(xiǎn)公司、單位、司法部門(mén))能準(zhǔn)確理解病情。例如:
正確:“2 型糖尿?。ò橹?chē)窠?jīng)病變)”“腰椎間盤(pán)突出癥(L4-L5 節(jié)段,左側(cè)神經(jīng)根受壓)”
錯(cuò)誤:“糖病”“腰突”“坐骨神”(“坐骨神” 多為癥狀描述,非病因診斷,規(guī)范表述應(yīng)為 “腰椎間盤(pán)突出癥伴坐骨神”)。
避免歧義與法律風(fēng)險(xiǎn):簡(jiǎn)稱(chēng)或俗稱(chēng)可能存